沙坪坝区西永社区卫生服务中心托老科医养结合

1、入本院者，须持本人身份证和监护人身份证及复印件各一份（有医保卡者可交我院保管），由家属或监护人护送到本院办理手续，签入住《协议书》后方能入住。

2、入住时必须如实告知老人身体情况和潜在病情，不得隐瞒。入院前须进行全面体格检查（有传染病以及精神疾病者不予考虑），利于掌握老人的身体状况，便于饮食及护理。

3、能遵守我院规章制度，按时缴纳费用者均可入院。签订托老协议，需有监护人（指亲属、子女或授权委托人）担保，必须按照协议履行相应的义务。

4、在院期间，（老人和家属）须主动配合护理人员工作。

5、入院时请勿携带贵重物品及大量现金，特殊情况须向本院办公室登记保管，私自委托他人管理出现后果自行负责。

6、在院内不准私接电源，使用电炉，电热毯等电器。

7、入住老人和家属到本院后，必须服从本院管理，爱护公共设施，如损坏公物由监护人照价赔偿。

8、入住时须交应急备用金壹仟元整，做为老人突发情况时急用，出院时按收据退款。

9、入住老人因身体状况变化，需要调整收费标准时，双方及时协商。

10、凡入住本院老人及家属请熟读入住须知，并慎重签订《托养协议书》。

老人及监护人：                       年   月   日