江苏省无锡市养老机构综合责任保险实施办法（暂行）

为全面贯彻落实《省政府关于加快构建社会养老服务体系的实施意见》，积极推行养老服务意外保险制度，不断满足广大老年人养老服务需求，增强养老服务行业风险防范和服务保障功能，特制定《无锡市养老机构综合责任保险实施办法（暂行）》。

一、实施目的

建立养老机构综合责任保险机制将有效缓解老人家庭的经济困难，减轻精神痛苦，提高养老机构抵御意外风险及善后处置能力，减少涉诉涉访事件，防止引发社会问题，为“幸福无锡”建设营造更和谐的发展环境。

二、实施原则

1、合法性原则。各项规定应符合国家法律法规及保险监管的有关规定。

2、可操作性原则。以本办法为基础，涉保各单位签订保险协议，明确保险路径，细化权利义务，便于实际操作。

3、针对性原则。本办法专门针对本市养老机构入住老人发生伤害事故建立保险机制，帮助老人及家庭、养老机构等防范风险。

4、便捷性原则。提供简便快捷的理赔服务通道，简化索赔手续，注重操作的灵活性和便捷性。

三、保险对象

保险对象为全市自愿参加养老机构综合责任保险的养老机构。保险对象须于全市每个保险周期起保日之前与保险公司签订保险合同，方可申请享受该保险周期的政府配套补贴。

四、保险期限和保费标准

每个保险周期为一年，自起保日的次日零时起至期满日的二十四时止。保费标准以养老机构起保日的上个月末实住老人数为基数，每位老人100元/年标准计算。

五、保险公司

市民政局采取招投标方式确定1家保险公司承担全市养老机构综合责任保险业务（一般为两年）。为保障保险业务的连续性和稳定性，市民政局于第二个保险年度期满前2个月之前，再通过招投标方式选定1家保险公司，承接下一年度保险业务。

六、保障范围及赔付金额

凡入住养老机构的老年人在机构住养、护理、活动时发生意外事故，造成老年人人身伤害，由保险公司在约定的赔偿项目及限额内给予赔偿，具体包括：（1）意外身故保险金：6万元/人（2）意外身故丧葬费用：0.2万元/人；（3）意外伤残保险金：按比例赔付，最高限额6万元/人；（4）残疾用具费用：0.8万元/人；（5）意外医疗保险金：1.5万元/人；（6）意外伤害住院补贴保险金：30元/天，最高180天；（7）骨折保险金：0.4万元/人。具体赔付项目及赔偿金额以正式保险合同为准。

有关赔偿金额限定：每次事故施救费用限额50万元；涉及法律服务和诉讼等费用限额每次以实际赔偿金额的15%为上限。

七、资金来源

保费资金来源于市福彩公益金和养老机构自筹资金。市福彩公益金和养老机构自筹资金分担比例为70%和30%（没有参加保险的养老机构不得享受市福彩公益金配额）。市福彩公益金纳入年度财政预算。

八、申请程序及材料

（一）、出险报案和理赔申请

凡参加保险的养老机构入住老人出现综合责任保险条款所列保险事故，养老机构应及时向保险公司报案，并直接向保险公司提出理赔申请，同时提供以下证明材料：

1、身份证明（身份证复印件）；

2、事故证明（养老机构出具书面证明）;

3、费用证明

（1）医疗费用理赔材料：病历卡、发票、出院小结、长期临时医嘱单、诊断书、其它所需资料等；

（2）残疾理赔材料：以上（1）所需材料的复印件、残疾证明；

（3）死亡理赔材料：以上（1）所需材料的复印件、医疗死亡证明、火化证、户口注销证明。

（二）、受理与理赔

保险公司接到养老机构理赔申请后，对材料齐全、无需调查且属于保险责任范围的，一般应在30天内履行给付保险金义务；对需要调查的案件，按服务承诺作出理赔决定；对不属于保险责任范围的，作出不予理赔的书面说明。保险公司同时将理赔有关情况报市民政局备案。

八、组织实施

实行养老机构综合责任保险，是市委市政府为民办实事项目，要认真落实，严密组织。应建立由民政、财政、中标保险公司以及受民政部门委托的保险经纪公司共同参与的保险项目领导小组。市民政局负责牵头协调。市财政局负责资金的预算、拨付及监管。各市（县）区民政局具体组织养老机构参保工作。保险公司做好意外伤害事故的理赔工作。

保险项目资金必须专款专用，任何单位和个人不得挪作他用。参保单位未按本办法规定使用保险项目资金的，由保险项目领导小组酌情处理，直至取消其保险资格，并追缴保险项目资金。

本办法由市民政局负责解释,从2012年12月1日起正式实施。