养老机构临终关怀工作手册
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- 2022-01-12 14:20:20
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随着社会人口老龄化及恶性疾病的增多，衰老和疾病临终患者逐年增加在人类文明的进步推动下，公众对临终关怀需求也越来越强烈。临终关怀是为临终老人及其家庭提供包括生理、心理和社会等方面在内的一种全面性支持和照料，包括死亡教育、生命关怀、综合性医疗、康复及护理服务，以使临终老人的生命得到尊重，症状得以控制，生命质量得以提高，老人家属的身心健康得到维护。
第一部分 定义，服务对象、服务内容、服务目标
一、临终关怀的定义
（一）临终老人
是指经医疗机构确诊为晚期/终末期癌症、其他疾病终末期者或器官衰竭治疗无望，预计存活期不超过6个月，不以实施抢救措施和延续生命为目的老人。
（二）临终关怀
2002年，世界卫生组织对临终关怀的定义为：临终关怀是一门临床学科，通过早期识别积极评估控制终痛和治疗其他痛苦症状，包括驱体，社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的患者和他们的亲人的生命质量。
（三）临终关怀服务
临终关怀服务是指运用医学，护理学、社会学、心理学等多学科理论与实践知识为临终者及其家属提供的全面照护，使临终者能够舒适、安详无痛苦地走完人生最后的阶段;同时使其家属身心得到保护和慰藉。
因此，医生、护士、护工、家属要共同配合，以良好的态度、语言、表情和行为去影响和安慰临终老人，尽量给临终老人精神上的安慰和生活上的照料，使他们无痛苦或者少痛苦地、不留遗憾地度过人生的最后时刻。
二、临终关怀的组织形式、宗旨、原则和理念
（一）临终关怀的组织形式
1. 临终关怀专门机构
临终关怀专门机构一般是指具有医疗护理设备和一定的娱乐设施，设置有家庭化的危重病房，建立了适合临终关怀的陪伴制度，配备有专业人员为临终老年人提供服务的机构。
2. 综合性医院内附设临终关怀病房
充分利用医院内现有的各种资源，提供临终老年人医疗、护理、生活照料服务，避免临终老年人及家属产生被遗弃的不良感觉。
3. 居家临终关怀
医护人员根据临终老年人的病情，每日或每周数次探视，提供临终照料服务，对老年人来说，在生命的最后一程能感受到家人的关怀和体贴，减轻其身理上和心理上的痛苦。对家属来说，能尽最后一份孝心，使逝者死而无憾，生者问心无愧。
（二）临终关怀的宗旨
临终关怀的宗旨就是为濒死者及其家属提供缓和性、支持性的照护，给濒死者以安宁，让其在生命最后阶段安详地、满意地到达生命的终点，这不仅是对临终者尊严的维护，也是对生者的安慰。
养老机构为老年人及家属提供临终关怀服务，以提高老年人临终阶段生命质量为宗旨，尊重临终老年人的尊严和权利，在护理过程中尽可能保留其原有生活习惯，保留个人隐私权利和对治疗护理方案的知情权，同时关注临终老年人的生命体征和心理变化，加强安全防范措施。
（三）临终关怀的基本原则
1. 以照料为主，即以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料
临终阶段，以治愈为主的治疗已转向以对症疗法为轴、以护理照料为主的全方位服务。处在临终阶段的老人对治疗不抱有太大的希望，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、消除症状和精神与心理支持，而这一切只有靠精心的照料和细致的护理才能获得。因此在临终服务中，工作人员经常考虑的事情是如何给予临终老人最及时、最适宜的照料。这种照料是以重视老人实际需要为前提的，尽量按照老人和家属的愿望进行全面、细致的护理。
2. 以延长老人的生存时间转变为提高老人的生命质量
有人认为，临终只是等待死亡，生活已毫无价值，一般临终老人的情绪会变得异常消沉，对周围一切失去兴趣。而临终关怀却认为，临终也是生活，是种特殊类型的生活。临终关怀工作人员必须学习、掌握和提高临终老人生活质量的知识与技术，如各种止痛剂的正确运用、心理疏导方法等。
临终关怀不以延长临终老人的生存时间为目标，而以丰富临终老人的有限生命，提高其临终阶段生活质量为宗旨，为临终老人提供一个有意义、有尊严、有希望的生活，让临终老人在有限的时间里，保持清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀和享受余生，让老人保持积极的心态到生命最后一刻。
3. 维护临终老人的尊严和权利
老人的个人尊严不应该因生命活动的降低而递减，老人的个人权利不应该因身体衰竭而被剥夺。只要老人还未进入昏迷状态，他们仍然有思想、有意识、有感情，我们就仍然应该尊重其人格并维护其个人权利与利益，如允许获知病情信息、允许保留个人隐私和自己的各种生活方式、参与医疗护理方案的制定、选择死亡方式等。
4. 注重临终老年人家属的心理支持，重视生命本质
从事临终关怀的工作人员自己应首先持有这样的生死观，即从生下来的那一刻起，人们便开始了面对死亡，人们最终无一幸免地走向死亡，只有这样，才能教育指导临终老人坦然地面对死亡、接受死亡，珍惜即将结束的生命价值，同时，工作人员应该和临终老人共同面对死亡，做每一件事都要设身处地地为他们着想，站在他们的角度去处理每一个问题，这样临终老人将不会感到孤独无助、惧怕与痛苦，而会保持一个平静的心理状态，以现实的态度面对死亡，以主动的态度去追求最后的生活质量。
在对临终老人全面照料的同时，也为临终老人的家属提供心理，社会支持，使其获得接受死亡事实的力量，坦然地面对每个人必然要经历的死亡，使临终老人家属既为临终老人生前提供照料服务，又为其死后提供妥帖的居丧服务。
（四）临终关怀的理念
让每一位临终老人安详地走完人生最后一段旅程，具体来说：
1. 对临终老人而言，通过对临终老人的全面照顾，使得他们的生命得到尊重，疾病症状得以有效的控制，生命质量得到提高，使其在临终时能够安宁舒适、无痛苦。
2. 对老年人家属而言，可减轻死者家属的精神痛苦，帮助他们接受亲人死亡的现实，顺利度过服丧期，还可以使家属获得情感支持，让他们的权利和尊严得到保护。
3. 对医学而言，临终关怀是以医学人道主义为出发点，以提高人的生命质量为宗旨，是生物一心理一社会医学模式的具体体现，是一种新的医疗服务形式对现行医疗服务体系的补充。
4. 对社会而言，临终关怀反映了人类文明的进步，它是非物质文化中信仰、价值观、伦理道德、社会风气等的集中表现，从优生到优死的发展是人类文明的重要标志。
三、临终关怀的服务对象
从整体层面讲，临终关怀的服务对象是临终老人和家属，但在具体服务过程中，还要针对临终老人身、心、灵三个服务层面实施临终关怀。
四、临终关怀的服务内容
临终关怀的服务内容主要包括：
针对濒死老人的病痛和症状给以相应专业的治疗和全面身心照料。帮助濒死老人维持正常的生活形态；根据病情适当调整使用的药物及其服用剂量；鼓励临终老人之间的彼此沟通和互助鼓励护理人员发挥内在力量，给予濒死老人情感，身心最大的安慰和最有力的支持；向临终老人、家属和所有受死亡阴霾笼罩的亲人提供温暖的照料和帮助，并考虑他们的处境；向濒死老人提供他的独立性、隐私性需要的生活空间等。
五、临终关怀的服务目标
临终关怀服务目标是提高老人的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神惶恐，让老人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助老人家属承担一些劳累与压力。
临终关怀不同于安乐死，这不促进也不延迟老人死亡，其主要任务包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛、减轻或消除老人的心理负担和消极情绪。所以，临终关怀常由医师、护士、社会工作者、家属、志愿者以及营养学和心理学工作者等多方面人员共同参与。
在临终阶段，老人除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的恐惧。美国的一位临终关怀专家就认为“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”，因此，一定要在控制和减轻老人机体的痛苦的同时，做好临终老人的心理关怀。
老人进人濒死阶段时，开始为心理否认期，这时老人往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏盲，总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡，当老人得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当老人确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时老人反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。一般来说，濒死者的需求可分三种：保存生命、解除痛苦、没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，老人最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属暖心地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要，或者有某些特殊的需要，如写遗嘱，见见最想见的人等。老人亲属都要尽量给予老人这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。
根据临终时期的不同，我们可以在临终关怀的各个阶段实现不同的目标。（见附表1）
第二部分 临终关怀实践
一、身的关怀
所谓身的关怀，是指通过医护人员及家属之照顾减轻病痛，再配合天然康饮食提升身体能量。
（一）临终老年人的生理变化
1. 肌肉张力丧失。表现为肌肉失去张力，全身软弱无力，无法维持良好舒适的功能体位，不能进行自主躯体活动，老年人脸部外观改变呈希氏面容（Hippocrates面容，亦称病危面容，表现包括面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张等）。
2. 胃肠道蠕动逐渐减弱。表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水，口干。
3. 循环功能减退。表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱、不规则或摸不到，血压降低或测不出，心脏搏动减弱最后消失。
4. 呼吸功能减退。表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。由于分泌物在支气管内留，出现蝉鸣样呼吸音及鼾声呼吸。
5. 感知觉、意识改变。表现为视觉逐渐减退，由视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失。眼睑干燥，分泌物增多。听觉常常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。
6. 疼痛。表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔散大，不正常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神。
7. 临近死亡的体征。各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难，出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。
（二）临终老年人身关怀护理措施
临终老人会面临很多生理上的改变，如食欲下降、呼吸功能和循环功能减退、知觉和意识状态改变等，针对这些变化，临终关怀服务要提供更为恰当的护理。从临终关怀服务的整个过程来看，其主要目标应是协助解决临终老人各种基本生理需要，控制疼痛，缓解症状，尽可能地使老人处于舒适状态，提高临终生活质量。
1. 控制或减轻疼痛
（1）药物控制。在医生的指导下，使用镇痛药剂。
（2）非药物控制。
1）意念止痛法。通过集中想象，帮助老人从疼痛中解脱出来，增强其自控能力。
2）音乐疗法。音乐能使人身体放松，疼痛缓解，心情得以平静，促进与周围人的交流，使身心感到愉快。
3）心理疗法。根据老人心理特点和心情、情绪变化，辅以暗示疗法，减轻老人精神、心理压力满足基本生理需要。
2. 满足基本生理需要
（1）增进食欲，保证营养。根据病情提供高热量、易消化的食物，一般主张少食多餐，调剂饮食品种。
（2）管理排泄。及时清理排泄物，保证床单的干燥、清洁，室内无异味。
（3）皮肤护理。定时翻身、擦浴与按摩受压部位。
（4）促进休息和睡眠。
3. 食欲下降的护理
临终患者胃肠道的蠕动会逐渐减弱，老人不再有吃的欲望，家属及工作人员不应强迫老人吃，不能按照自已的愿望增加老人的痛苦。当老人特别口干时，每日早晚用温开水生理盐水及其他含剂洗，如有假牙应取下清洗，口唇干裂时可涂甘油或石蜡油。
4. 肌张力丧失的护理
患者丧失控制大小便之能力，肛门及膀胱括约肌松弛，以致排尿及不能随意，要给老人提供舒适的卧位，定时翻身，保持床单、被，衣服的干燥舒适，维持老人的尊严，严密观察生命体征变化，给予对症护理，并及时除临终前所散发的特殊异味。
5. 呼吸功能减退的护理
保持室内空气新鲜，定时通风换气。应注意保持老人呼吸道通畅，应将老人取侧卧位，头偏向一侧，呕吐物及咽喉分泌物及时吸出，有舌后坠者，应将下頜托起另加通气道，必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道顺畅。如有缺氧和窒息，给予吸氧，避免分泌物阻塞，呼吸不畅，缺氧严重，如早期上气管插管或做气管切开。
6. 循环功能减退的护理
循环系统的变化最多，影响最大。循环系统的功能减退时，周围血管先开始收缩，下肢开始变冷，皮肤苍白冰冷，大量出汗，然后逐渐向中央发展，在呼吸停止之后，心脏仍然维持若干时间的跳动。此时，应立即给予基础生命急救，迅速恢复有效的循环。如心脏按压，打开气道，建立人工通气道，建立有效静脉通路，药物治疗等一系列抢救措施，有条件的应迅速进行心脏电除颤或起搏。
7. 癌症晚期老人疼痛的护理
重视对老人疼痛的护理，控制癌症晚期老人的疼痛，对提高癌症晚期老人的生活质量至关重要。根据老人的症状确定给药方式、给药时间。药物有海洛因及吗啡类，通常是以时间间隔来平衡药物的剂量，也就是说，计算好时间，在疼痛出现之前给药，最大限度地保持老人无疼痛与清醒之间的平衡。尽管病情的恶化无法控制，但可以使老人在没有痛苦、非常舒适、安静的状态下离开人间。
8. 临终老人知觉的改变及护理
临终老人会首先失去知觉，视觉逐渐减弱，这时老人只能看到最近的东西，直到视线模糊，一般老人都需要较明亮的病室，最后老人只有光感，什么都看不见。此时老人眼角常有分泌物，要常用生理盐水清洗眼睛分泌物，如果眼睛干燥，用抗生素眼青涂眼，再用油纱布遮盖。听觉是人体最后消失的一个知觉，应注意保持病室的安静。许多调查表明，在老人意识丧失、昏迷的状态下，听觉依然存在，此时可以尽管放心地去说一些他想听到的话，如“真遗憾，我不能代替你”等。如老人出现烦躁症状时护理员或亲人安静地坐在老人床边陪伴并轻轻地抚摸，他会慢慢地安静下来有的人，抚摸可能反面是一种干扰，在护理时应注意因人而异。
二、心的关怀
所谓心的关怀，是通过理念来减轻临终老人恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等心理，令其安心、宽心，并对未来世界（指死后）充满希望及信心。
（一）临终老年人的心理变化
当一个人接近死亡时，其心理反应是十分复杂的。心理学家罗斯博士观察了400位临终老人，提出临终老人通常经历5个心理反应阶段，即否认期愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。
1. 否认期。老年人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的!”以此极力否认、拒绝接受事实，这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对老年人的刺激，以使老年人躲避现实的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分老年人能很快停止否认，而有些老年人甚至会持续地否认，直至死亡。
2. 愤怒期。当否认无法再持续下去时，老年人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向专业服务人员亲友家属等接近他的人发泄，或对入住机构的制度、治疗等方面表示不满，以表内心的不满。
3. 协议期。老年人愤怒的心理消失，接受临终的事实。为了尽量延长生命，老年人做出许多承诺作为交换条件，出现自我激励、自我肯定的心理期老年人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
4. 抑郁期。老年人发现身体状况日益恶化，无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。
5. 接受期。这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，老年人变得平静，产生积极面对的心理，接受即将面临死亡的事实。老年人喜欢安静的时间增加，情感减退，默默等待死亡的到来。
（二）临终老年人的心理关怀护理要求
1. 护理人员应怀有真诚、博爱的态度，不要触碰老年人的防卫心理，不要欺骗老人，坦诚温和地回答老年人对病情的询问，且所有服务人员对老年人病情的言语。
2. 经常陪伴在临终老人身边，注意非语言交流。协助老人满足心理方面的需要，让他感到没有被抛弃，时刻受到护理人员的关怀。
3. 在与临终老人沟通中，护理人员要注意自己的言行，可主动地表示愿意和老人一起讨论死亡。在交谈中因势利导，循循善诱，使老人逐步面对现实有宗教信仰的临终老人可用宗教文化去诠释死亡，更有助于临终老人坦然接受。
（三）临终老人的心理关怀护理措施
临终患者的精神创伤和由此产生的心理异常是用药物和手术难以消除的。临终老人最关心的就是心理疏导和疏通。因为药物已经无法挽回病情，而如何解除痛苦才是让他们活的有尊严的关键。对于临终老人来讲，心理治疗和心理护理是十分必要的，因此，从心理角度上临终关怀的护理目标是帮助老人从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，以平静的心情面对即将到来的死亡，较舒适地度过临终过程的各个阶段。
1. 临终患者的心理反应及护理
护理人员应根据每位老人心理特点及其临终期不同阶段进行个体化护理，用真挚的人道感和同情感，用良好的语言、表情，行为影响和改变临终老人的心境，使他们能坦然面对现实，并指导老人理解自己生命弥留之际的生存意义，让他们在最后的生活中仍保留着希望。经常了解老人的心理需要，鼓励老人讲出内心的忧虑与痛苦，认真倾听，采用语言和非语言性交流方法给予疏导，安慰和支持。认真做好生活护理，满足其最基本的生理需要，减少痛苦，增加舒适感。
2. 建立社会支持系统
老人将不久于人世，产生强烈的失落感，从而对人世间的一切产生难以割舍的情感。孤独使人产生强烈的关怀需求。由于临终老人往往都是癌症或慢性疾病居多，一方面不希望成为家里人的负担，另一方面又害怕孤独。这时护理人员应指导家属参与临终护理。家属对老人的心理状态、性格、生活习惯最了解，对老人的关心和照顾在某种程度上是其他人所不能替代的。允许亲人陪护和亲友探访，让老人和亲友在一起度过不可多得的时刻，同时也要嘱咐亲人控制感情，不要增加老人的悲痛。
3. 弥留之际恐惧的护理
研究结果表明，接近死亡的人，其精神和智力状态并不都是混乱的。因此在老人临终时刻，护理人员对老人表达积极、明确、温馨的尊重和关怀，不断对临终或昏迷老人讲话是很重要而有意义的。护理人员最好握着老人的手，并且坚定地轻地对老人说：“别害怕，有我们陪伴你!”直到他们离去。这样的关怀有助于慢慢地消除老人恐惧感，让他们能够最终平静地告别人世。
三、灵的关怀
所谓灵的关怀，是指回顾人生寻求生命意义或透过宗教学等方式建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。医学上的过度医疗和宗教对临终老年人的人文关怀形成了明显反差。宗教有不少学说，帮助人类驱散死亡阴霾，给生命临终的老年人带来一抹虚幻却温馨的阳光，让那些陷于绝望的痛苦的心灵获得重生的希望，得到慰籍，平静，安宁，当生命处于垂危终极时，家人、亲朋好友只需安静、肃穆无声地立于老年人眼前或病房中，不移动、不哭泣，令老年人心境平静、清净。佛教中有“极乐世界”的说法，在西方临终关怀中得到了广泛的应用，这种从临终者心灵深处进行抚慰的人文精神，值得今天医疗界借鉴。能在医疗服务过程中对老年人多些体恤、多些关爱，这对于构建社会和谐、调和目前紧张的医患关系具有现实意义。
四、尸体护理
尸体护理是对临终老人实施全人护理的最后步骤，也是临终关怀重要内容之一，做好尸体护理不仅是对死者人格的尊重，也是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。尸体护理应在确认老人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，既可防止尸体僵硬，也可避免对其他临终老人的不良影响。护理人员应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽职做好尸体护理工作，尊重老年人的遗愿，满足家属的合理诉求。（尸体护理流程见附件2）
五、死者家属的护理
死者家属也称丧亲者，主要指死者的父母、配偶、子女等直系亲属。失去亲人，是一件很重大、很悲伤的生活事件，直接影响着丧亲者的身心健康和生活质量，因此，对丧亲者做好相应的护理工作也很重要。
（一）丧亲者的心理反应
根据安格乐理论，丧亲者的心理反应可分4个阶段：
1. 震惊与不相信。这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分时间加以调整，此种情形在急性死亡事件中最明显。
2. 觉察期。意识到家人确实死亡，痛苦情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。
3. 恢复期。家属带着悲痛的情绪着手处理死者的后事，准备丧礼。
4. 释怀期。随着时间的流逝，家属能从悲哀中得以解脱，重新对新生活产生兴趣，将逝者永远怀念。
心理反应阶段持续时间不定，丧偶可能需2年或更久，一般约需1年时间。
（二）影响丧亲者调适的因素
1. 对死者的依赖程度。家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对死亡后的调适越困难，常见于配偶关系。
2. 过程的长短。急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例，家人已有预期性心理准备，则较能调适。
3. 死者的年龄与家人的年龄。死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感。俗语说：“白发人送黑发人。”人生最悲哀的事情莫过于此，家属的年龄反映人格的成熟，影响到解决处理后事的能力。
4. 其他支持系统。家属存在其他支持系统（如亲朋好友、各种社会活动宗教信仰、宠物等），能提供支持满足其需要，较易调整哀伤期。
5. 失去亲人后的生活改变。失去亲人后生活改变越大，越难调适，如中年丧夫，老年丧子。
（三）丧亲者的护理
1. 做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰。
2. 鼓励家属宣泄感情。死亡是逝者痛苦的结束，而对丧亲者而言，则是悲寂的开始，悲痛的情绪会达到一个高峰，必将影响丧亲者的身心健康和生存质量，护理人员应认真倾听其诉说，作全面评估，针对不同心理反应阶段制定护理措施。
3. 心理疏导、精神支持。提供有关知识，安慰家属面对现实，工作和生活是对亲人最好的悼念。
4. 尽力提供生活指导、建议。提供诸如经济问题、家庭组合、社会支持等使丧亲者感受人世间的情谊。
5. 丧亲者随访。临终关怀机构可通过书信、电话，访视等方式对死者家属进行追踪随访。
第三部分 案例
案例一
临终老人王大爷，男，75岁，企业退休人员。2018年10月在医院检查出消化道肿瘤疾病，经医院确认为食道癌晚期，并于2018年11月入住护理院。王大爷的配偶十年前已经中风，生活不能自理。王大爷育有一子，42岁，离异。
王大爷入住护理院，护理人员主要对其采用疼痛护理、心理护理以及生活护理相结合护理方式。对其关怀的目的主要是缓解老年人的不适症状，尤其是食道癌晚期的各种疼痛，吃饭下咽困难，不进行创伤性的积极抢救，不再人为增加老年人肉体上的痛苦，以提高他们的生存质量而非刻意延长生命。护理院安排2名护理人员轮流对其进行24小时无微不至的关怀护理。
护理人员每天为老年人进行口腔护理、洗脸、洗手、喂水、喂饭、喂药、打扫卫生，辅助老年人大小便及进行活动锻炼；每半小时为老年人翻一次身，每天为老年人热水洗脚一次，全身擦浴一次；随时洗换老年人内衣、内裤，后期更是出现便血症状，及时更衣物、床单，及时清理排泄物，保证床单的干燥，清洁，室内无异味；夜间护理员睡在病房内，如同照顾自己家人一样。护理期间，格外关注老年人的精神心理状况，经常了解老人的心理需要，鼓励老人讲出内心的焦虑与痛苦，认真傾听，采用语言和非语言性交流方法给予疏导，安慰和支援持。护理人员认真做好生活护理，满足其最基本的生理需要，减少痛苦，增加舒适，随时满足他们的生理观心理方面的需要。
重视对老人疼痛的护理，控制癌症晚期老人的疼痛，对食道癌晚期患者来说，身体的痛苦是无法承受的。后期在医生的指导下，帮助患者办理麻醉卡，根据老人的症状定给药方式、给药时间，以时间为基础仔细地平衡药物的剂量，医生计算好时间，在球痛出现之前对其使用了替啶这一镇痛药剂，最大限度地保持老人无球痛与清醒之间的平衡，控制疼痛，缓解症状、尽管病情的恶化无法控制，但可以做的是要使老人在没有痛苦、非常舒适，安静的状态下离开人间。
院长亲自对其进行了心理干预，其家中有刚拆迁的拆迁款，根据老人的愿望，院长三次前行进行协调，请银行工作人员上门，成功将其拆迁款转入其配偶名下。在老人临终时刻，护理人员对老人表达积极明确，温馨的尊重和关怀，护理人员和家属紧握着老人的手，不断和他说话，直到他离去。慢慢地消除老人的恐惧感，让他能最终平静、舒适、安详、有尊严、无痛苦地走完人生最后的阶段。王大爷逝世后，护理人员对其进行相应的尸体护理，协助家属处理身后事，其配偶因而感激并主动要求入住护理院。
案例二
李大爷于2010年入住护理院。他是一个乐观、快乐的人，热心帮助他人，把快乐带在身边的老人。大爷写得一手好字，也爱摆弄些乐器，平常教其他老人写写字，过年写写对联。他爱把生活里美好的人和事谱成曲唱给大家听，所以李大爷的人缘特别好，不管是老人还是工作人员都非常喜欢他。特别是管家小王，他和李大爷已经成为一对忘年交。有一天李大爷倒下了，大脑里有个肿瘤。两个儿子都从外地赶了回来，两人意见一致，全力抢救。老爷子好不容易从艰苦的岁月走过来，并把他们兄弟两抚养成人，这一路确实太辛苦了。虽说两人成家立业后经济上确实给予李大爷很大支持，可毕竟聚少离多。看到老父亲全身插满了管子，身体一天天消瘦下去，已经不能再说话，两个儿子心里也十分痛苦。
那天小王去医院看李大爷，大爷由于插管的原因，虽然昏迷着，但面目的表情显得痛苦。大爷知道了小王的到来，用无力的手用尽全身的力气握住小王的手，小王理解大爷的意思。以前李大爷常跟小王说，他这辈子是很知足的，也是幸福的，把两个儿子抚养成人，现在儿孙满堂，他没有遗憾，只是希望走时不要那么痛苦，他也愿意将遗体捐献出去，为社会做最后的贡献，他说困难时国家和社会帮助过他，做人要有感恩的心，可每次把这个想法跟儿子们商量，孩子都不爱听，久了也就不提了。现在大爷躺在床上想说已不能说出口了。小王把李大爷的两个儿子喊到一旁，将自己跟李大爷平时相处的点点滴滴分享给他们。两个儿子结合医生的诊治和大爷目前的情况，经过一番思想斗争，最终理解了父亲。在李大爷人生的最后一刻，孩子们怀着巨大的悲痛为他办理了遗体捐赠协议。小王帮助李大爷清洗了身子，穿上了新衣，大爷走得很安详。
第四部分 附表
附表1：临终关怀各个阶段的工作目标
附表2 尸体护理流程
第一部分 定义，服务对象、服务内容、服务目标
一、临终关怀的定义
（一）临终老人
是指经医疗机构确诊为晚期/终末期癌症、其他疾病终末期者或器官衰竭治疗无望，预计存活期不超过6个月，不以实施抢救措施和延续生命为目的老人。
（二）临终关怀
2002年，世界卫生组织对临终关怀的定义为：临终关怀是一门临床学科，通过早期识别积极评估控制终痛和治疗其他痛苦症状，包括驱体，社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的患者和他们的亲人的生命质量。
（三）临终关怀服务
临终关怀服务是指运用医学，护理学、社会学、心理学等多学科理论与实践知识为临终者及其家属提供的全面照护，使临终者能够舒适、安详无痛苦地走完人生最后的阶段;同时使其家属身心得到保护和慰藉。
因此，医生、护士、护工、家属要共同配合，以良好的态度、语言、表情和行为去影响和安慰临终老人，尽量给临终老人精神上的安慰和生活上的照料，使他们无痛苦或者少痛苦地、不留遗憾地度过人生的最后时刻。
二、临终关怀的组织形式、宗旨、原则和理念
（一）临终关怀的组织形式
1. 临终关怀专门机构
临终关怀专门机构一般是指具有医疗护理设备和一定的娱乐设施，设置有家庭化的危重病房，建立了适合临终关怀的陪伴制度，配备有专业人员为临终老年人提供服务的机构。
2. 综合性医院内附设临终关怀病房
充分利用医院内现有的各种资源，提供临终老年人医疗、护理、生活照料服务，避免临终老年人及家属产生被遗弃的不良感觉。
3. 居家临终关怀
医护人员根据临终老年人的病情，每日或每周数次探视，提供临终照料服务，对老年人来说，在生命的最后一程能感受到家人的关怀和体贴，减轻其身理上和心理上的痛苦。对家属来说，能尽最后一份孝心，使逝者死而无憾，生者问心无愧。
（二）临终关怀的宗旨
临终关怀的宗旨就是为濒死者及其家属提供缓和性、支持性的照护，给濒死者以安宁，让其在生命最后阶段安详地、满意地到达生命的终点，这不仅是对临终者尊严的维护，也是对生者的安慰。
养老机构为老年人及家属提供临终关怀服务，以提高老年人临终阶段生命质量为宗旨，尊重临终老年人的尊严和权利，在护理过程中尽可能保留其原有生活习惯，保留个人隐私权利和对治疗护理方案的知情权，同时关注临终老年人的生命体征和心理变化，加强安全防范措施。
（三）临终关怀的基本原则
1. 以照料为主，即以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料
临终阶段，以治愈为主的治疗已转向以对症疗法为轴、以护理照料为主的全方位服务。处在临终阶段的老人对治疗不抱有太大的希望，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、消除症状和精神与心理支持，而这一切只有靠精心的照料和细致的护理才能获得。因此在临终服务中，工作人员经常考虑的事情是如何给予临终老人最及时、最适宜的照料。这种照料是以重视老人实际需要为前提的，尽量按照老人和家属的愿望进行全面、细致的护理。
2. 以延长老人的生存时间转变为提高老人的生命质量
有人认为，临终只是等待死亡，生活已毫无价值，一般临终老人的情绪会变得异常消沉，对周围一切失去兴趣。而临终关怀却认为，临终也是生活，是种特殊类型的生活。临终关怀工作人员必须学习、掌握和提高临终老人生活质量的知识与技术，如各种止痛剂的正确运用、心理疏导方法等。
临终关怀不以延长临终老人的生存时间为目标，而以丰富临终老人的有限生命，提高其临终阶段生活质量为宗旨，为临终老人提供一个有意义、有尊严、有希望的生活，让临终老人在有限的时间里，保持清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀和享受余生，让老人保持积极的心态到生命最后一刻。
3. 维护临终老人的尊严和权利
老人的个人尊严不应该因生命活动的降低而递减，老人的个人权利不应该因身体衰竭而被剥夺。只要老人还未进入昏迷状态，他们仍然有思想、有意识、有感情，我们就仍然应该尊重其人格并维护其个人权利与利益，如允许获知病情信息、允许保留个人隐私和自己的各种生活方式、参与医疗护理方案的制定、选择死亡方式等。
4. 注重临终老年人家属的心理支持，重视生命本质
从事临终关怀的工作人员自己应首先持有这样的生死观，即从生下来的那一刻起，人们便开始了面对死亡，人们最终无一幸免地走向死亡，只有这样，才能教育指导临终老人坦然地面对死亡、接受死亡，珍惜即将结束的生命价值，同时，工作人员应该和临终老人共同面对死亡，做每一件事都要设身处地地为他们着想，站在他们的角度去处理每一个问题，这样临终老人将不会感到孤独无助、惧怕与痛苦，而会保持一个平静的心理状态，以现实的态度面对死亡，以主动的态度去追求最后的生活质量。
在对临终老人全面照料的同时，也为临终老人的家属提供心理，社会支持，使其获得接受死亡事实的力量，坦然地面对每个人必然要经历的死亡，使临终老人家属既为临终老人生前提供照料服务，又为其死后提供妥帖的居丧服务。
（四）临终关怀的理念
让每一位临终老人安详地走完人生最后一段旅程，具体来说：
1. 对临终老人而言，通过对临终老人的全面照顾，使得他们的生命得到尊重，疾病症状得以有效的控制，生命质量得到提高，使其在临终时能够安宁舒适、无痛苦。
2. 对老年人家属而言，可减轻死者家属的精神痛苦，帮助他们接受亲人死亡的现实，顺利度过服丧期，还可以使家属获得情感支持，让他们的权利和尊严得到保护。
3. 对医学而言，临终关怀是以医学人道主义为出发点，以提高人的生命质量为宗旨，是生物一心理一社会医学模式的具体体现，是一种新的医疗服务形式对现行医疗服务体系的补充。
4. 对社会而言，临终关怀反映了人类文明的进步，它是非物质文化中信仰、价值观、伦理道德、社会风气等的集中表现，从优生到优死的发展是人类文明的重要标志。
三、临终关怀的服务对象
从整体层面讲，临终关怀的服务对象是临终老人和家属，但在具体服务过程中，还要针对临终老人身、心、灵三个服务层面实施临终关怀。
四、临终关怀的服务内容
临终关怀的服务内容主要包括：
针对濒死老人的病痛和症状给以相应专业的治疗和全面身心照料。帮助濒死老人维持正常的生活形态；根据病情适当调整使用的药物及其服用剂量；鼓励临终老人之间的彼此沟通和互助鼓励护理人员发挥内在力量，给予濒死老人情感，身心最大的安慰和最有力的支持；向临终老人、家属和所有受死亡阴霾笼罩的亲人提供温暖的照料和帮助，并考虑他们的处境；向濒死老人提供他的独立性、隐私性需要的生活空间等。
五、临终关怀的服务目标
临终关怀服务目标是提高老人的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神惶恐，让老人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助老人家属承担一些劳累与压力。
临终关怀不同于安乐死，这不促进也不延迟老人死亡，其主要任务包括对症治疗、家庭护理、缓解症状、控制疼痛、减轻或消除老人的心理负担和消极情绪。所以，临终关怀常由医师、护士、社会工作者、家属、志愿者以及营养学和心理学工作者等多方面人员共同参与。
在临终阶段，老人除了生理上的痛苦之外，更重要的是对死亡的恐惧。美国的一位临终关怀专家就认为“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”，因此，一定要在控制和减轻老人机体的痛苦的同时，做好临终老人的心理关怀。
老人进人濒死阶段时，开始为心理否认期，这时老人往往不承认自己病情的严重，否认自己已病入膏盲，总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡，当老人得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期，表现为恐惧、烦躁、暴怒。当老人确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时老人反而沉静地等待死亡的来临，也就进入了接受期。一般来说，濒死者的需求可分三种：保存生命、解除痛苦、没有痛苦地死去。因此，当死亡不可避免时，老人最大的需求是安宁、避免骚扰，亲属暖心地陪伴，给予精神安慰和寄托，对美（如花、音乐等）的需要，或者有某些特殊的需要，如写遗嘱，见见最想见的人等。老人亲属都要尽量给予老人这些精神上的安慰和照料，使他们无痛苦地度过人生最后时刻。
根据临终时期的不同，我们可以在临终关怀的各个阶段实现不同的目标。（见附表1）
第二部分 临终关怀实践
一、身的关怀
所谓身的关怀，是指通过医护人员及家属之照顾减轻病痛，再配合天然康饮食提升身体能量。
（一）临终老年人的生理变化
1. 肌肉张力丧失。表现为肌肉失去张力，全身软弱无力，无法维持良好舒适的功能体位，不能进行自主躯体活动，老年人脸部外观改变呈希氏面容（Hippocrates面容，亦称病危面容，表现包括面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张等）。
2. 胃肠道蠕动逐渐减弱。表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水，口干。
3. 循环功能减退。表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱、不规则或摸不到，血压降低或测不出，心脏搏动减弱最后消失。
4. 呼吸功能减退。表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。由于分泌物在支气管内留，出现蝉鸣样呼吸音及鼾声呼吸。
5. 感知觉、意识改变。表现为视觉逐渐减退，由视觉模糊发展到只有光感，最后视力消失。眼睑干燥，分泌物增多。听觉常常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。
6. 疼痛。表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，瞳孔散大，不正常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神。
7. 临近死亡的体征。各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难，出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。
（二）临终老年人身关怀护理措施
临终老人会面临很多生理上的改变，如食欲下降、呼吸功能和循环功能减退、知觉和意识状态改变等，针对这些变化，临终关怀服务要提供更为恰当的护理。从临终关怀服务的整个过程来看，其主要目标应是协助解决临终老人各种基本生理需要，控制疼痛，缓解症状，尽可能地使老人处于舒适状态，提高临终生活质量。
1. 控制或减轻疼痛
（1）药物控制。在医生的指导下，使用镇痛药剂。
（2）非药物控制。
1）意念止痛法。通过集中想象，帮助老人从疼痛中解脱出来，增强其自控能力。
2）音乐疗法。音乐能使人身体放松，疼痛缓解，心情得以平静，促进与周围人的交流，使身心感到愉快。
3）心理疗法。根据老人心理特点和心情、情绪变化，辅以暗示疗法，减轻老人精神、心理压力满足基本生理需要。
2. 满足基本生理需要
（1）增进食欲，保证营养。根据病情提供高热量、易消化的食物，一般主张少食多餐，调剂饮食品种。
（2）管理排泄。及时清理排泄物，保证床单的干燥、清洁，室内无异味。
（3）皮肤护理。定时翻身、擦浴与按摩受压部位。
（4）促进休息和睡眠。
3. 食欲下降的护理
临终患者胃肠道的蠕动会逐渐减弱，老人不再有吃的欲望，家属及工作人员不应强迫老人吃，不能按照自已的愿望增加老人的痛苦。当老人特别口干时，每日早晚用温开水生理盐水及其他含剂洗，如有假牙应取下清洗，口唇干裂时可涂甘油或石蜡油。
4. 肌张力丧失的护理
患者丧失控制大小便之能力，肛门及膀胱括约肌松弛，以致排尿及不能随意，要给老人提供舒适的卧位，定时翻身，保持床单、被，衣服的干燥舒适，维持老人的尊严，严密观察生命体征变化，给予对症护理，并及时除临终前所散发的特殊异味。
5. 呼吸功能减退的护理
保持室内空气新鲜，定时通风换气。应注意保持老人呼吸道通畅，应将老人取侧卧位，头偏向一侧，呕吐物及咽喉分泌物及时吸出，有舌后坠者，应将下頜托起另加通气道，必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道顺畅。如有缺氧和窒息，给予吸氧，避免分泌物阻塞，呼吸不畅，缺氧严重，如早期上气管插管或做气管切开。
6. 循环功能减退的护理
循环系统的变化最多，影响最大。循环系统的功能减退时，周围血管先开始收缩，下肢开始变冷，皮肤苍白冰冷，大量出汗，然后逐渐向中央发展，在呼吸停止之后，心脏仍然维持若干时间的跳动。此时，应立即给予基础生命急救，迅速恢复有效的循环。如心脏按压，打开气道，建立人工通气道，建立有效静脉通路，药物治疗等一系列抢救措施，有条件的应迅速进行心脏电除颤或起搏。
7. 癌症晚期老人疼痛的护理
重视对老人疼痛的护理，控制癌症晚期老人的疼痛，对提高癌症晚期老人的生活质量至关重要。根据老人的症状确定给药方式、给药时间。药物有海洛因及吗啡类，通常是以时间间隔来平衡药物的剂量，也就是说，计算好时间，在疼痛出现之前给药，最大限度地保持老人无疼痛与清醒之间的平衡。尽管病情的恶化无法控制，但可以使老人在没有痛苦、非常舒适、安静的状态下离开人间。
8. 临终老人知觉的改变及护理
临终老人会首先失去知觉，视觉逐渐减弱，这时老人只能看到最近的东西，直到视线模糊，一般老人都需要较明亮的病室，最后老人只有光感，什么都看不见。此时老人眼角常有分泌物，要常用生理盐水清洗眼睛分泌物，如果眼睛干燥，用抗生素眼青涂眼，再用油纱布遮盖。听觉是人体最后消失的一个知觉，应注意保持病室的安静。许多调查表明，在老人意识丧失、昏迷的状态下，听觉依然存在，此时可以尽管放心地去说一些他想听到的话，如“真遗憾，我不能代替你”等。如老人出现烦躁症状时护理员或亲人安静地坐在老人床边陪伴并轻轻地抚摸，他会慢慢地安静下来有的人，抚摸可能反面是一种干扰，在护理时应注意因人而异。
二、心的关怀
所谓心的关怀，是通过理念来减轻临终老人恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等心理，令其安心、宽心，并对未来世界（指死后）充满希望及信心。
（一）临终老年人的心理变化
当一个人接近死亡时，其心理反应是十分复杂的。心理学家罗斯博士观察了400位临终老人，提出临终老人通常经历5个心理反应阶段，即否认期愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。
1. 否认期。老年人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的!”以此极力否认、拒绝接受事实，这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对老年人的刺激，以使老年人躲避现实的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分老年人能很快停止否认，而有些老年人甚至会持续地否认，直至死亡。
2. 愤怒期。当否认无法再持续下去时，老年人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向专业服务人员亲友家属等接近他的人发泄，或对入住机构的制度、治疗等方面表示不满，以表内心的不满。
3. 协议期。老年人愤怒的心理消失，接受临终的事实。为了尽量延长生命，老年人做出许多承诺作为交换条件，出现自我激励、自我肯定的心理期老年人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
4. 抑郁期。老年人发现身体状况日益恶化，无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。
5. 接受期。这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，老年人变得平静，产生积极面对的心理，接受即将面临死亡的事实。老年人喜欢安静的时间增加，情感减退，默默等待死亡的到来。
（二）临终老年人的心理关怀护理要求
1. 护理人员应怀有真诚、博爱的态度，不要触碰老年人的防卫心理，不要欺骗老人，坦诚温和地回答老年人对病情的询问，且所有服务人员对老年人病情的言语。
2. 经常陪伴在临终老人身边，注意非语言交流。协助老人满足心理方面的需要，让他感到没有被抛弃，时刻受到护理人员的关怀。
3. 在与临终老人沟通中，护理人员要注意自己的言行，可主动地表示愿意和老人一起讨论死亡。在交谈中因势利导，循循善诱，使老人逐步面对现实有宗教信仰的临终老人可用宗教文化去诠释死亡，更有助于临终老人坦然接受。
（三）临终老人的心理关怀护理措施
临终患者的精神创伤和由此产生的心理异常是用药物和手术难以消除的。临终老人最关心的就是心理疏导和疏通。因为药物已经无法挽回病情，而如何解除痛苦才是让他们活的有尊严的关键。对于临终老人来讲，心理治疗和心理护理是十分必要的，因此，从心理角度上临终关怀的护理目标是帮助老人从对死亡的恐惧与不安中解脱出来，以平静的心情面对即将到来的死亡，较舒适地度过临终过程的各个阶段。
1. 临终患者的心理反应及护理
护理人员应根据每位老人心理特点及其临终期不同阶段进行个体化护理，用真挚的人道感和同情感，用良好的语言、表情，行为影响和改变临终老人的心境，使他们能坦然面对现实，并指导老人理解自己生命弥留之际的生存意义，让他们在最后的生活中仍保留着希望。经常了解老人的心理需要，鼓励老人讲出内心的忧虑与痛苦，认真倾听，采用语言和非语言性交流方法给予疏导，安慰和支持。认真做好生活护理，满足其最基本的生理需要，减少痛苦，增加舒适感。
2. 建立社会支持系统
老人将不久于人世，产生强烈的失落感，从而对人世间的一切产生难以割舍的情感。孤独使人产生强烈的关怀需求。由于临终老人往往都是癌症或慢性疾病居多，一方面不希望成为家里人的负担，另一方面又害怕孤独。这时护理人员应指导家属参与临终护理。家属对老人的心理状态、性格、生活习惯最了解，对老人的关心和照顾在某种程度上是其他人所不能替代的。允许亲人陪护和亲友探访，让老人和亲友在一起度过不可多得的时刻，同时也要嘱咐亲人控制感情，不要增加老人的悲痛。
3. 弥留之际恐惧的护理
研究结果表明，接近死亡的人，其精神和智力状态并不都是混乱的。因此在老人临终时刻，护理人员对老人表达积极、明确、温馨的尊重和关怀，不断对临终或昏迷老人讲话是很重要而有意义的。护理人员最好握着老人的手，并且坚定地轻地对老人说：“别害怕，有我们陪伴你!”直到他们离去。这样的关怀有助于慢慢地消除老人恐惧感，让他们能够最终平静地告别人世。
三、灵的关怀
所谓灵的关怀，是指回顾人生寻求生命意义或透过宗教学等方式建立生命价值观，如永生、升天堂、往西方极乐世界等。医学上的过度医疗和宗教对临终老年人的人文关怀形成了明显反差。宗教有不少学说，帮助人类驱散死亡阴霾，给生命临终的老年人带来一抹虚幻却温馨的阳光，让那些陷于绝望的痛苦的心灵获得重生的希望，得到慰籍，平静，安宁，当生命处于垂危终极时，家人、亲朋好友只需安静、肃穆无声地立于老年人眼前或病房中，不移动、不哭泣，令老年人心境平静、清净。佛教中有“极乐世界”的说法，在西方临终关怀中得到了广泛的应用，这种从临终者心灵深处进行抚慰的人文精神，值得今天医疗界借鉴。能在医疗服务过程中对老年人多些体恤、多些关爱，这对于构建社会和谐、调和目前紧张的医患关系具有现实意义。
四、尸体护理
尸体护理是对临终老人实施全人护理的最后步骤，也是临终关怀重要内容之一，做好尸体护理不仅是对死者人格的尊重，也是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。尸体护理应在确认老人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，既可防止尸体僵硬，也可避免对其他临终老人的不良影响。护理人员应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽职做好尸体护理工作，尊重老年人的遗愿，满足家属的合理诉求。（尸体护理流程见附件2）
五、死者家属的护理
死者家属也称丧亲者，主要指死者的父母、配偶、子女等直系亲属。失去亲人，是一件很重大、很悲伤的生活事件，直接影响着丧亲者的身心健康和生活质量，因此，对丧亲者做好相应的护理工作也很重要。
（一）丧亲者的心理反应
根据安格乐理论，丧亲者的心理反应可分4个阶段：
1. 震惊与不相信。这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分时间加以调整，此种情形在急性死亡事件中最明显。
2. 觉察期。意识到家人确实死亡，痛苦情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。
3. 恢复期。家属带着悲痛的情绪着手处理死者的后事，准备丧礼。
4. 释怀期。随着时间的流逝，家属能从悲哀中得以解脱，重新对新生活产生兴趣，将逝者永远怀念。
心理反应阶段持续时间不定，丧偶可能需2年或更久，一般约需1年时间。
（二）影响丧亲者调适的因素
1. 对死者的依赖程度。家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对死亡后的调适越困难，常见于配偶关系。
2. 过程的长短。急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例，家人已有预期性心理准备，则较能调适。
3. 死者的年龄与家人的年龄。死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感。俗语说：“白发人送黑发人。”人生最悲哀的事情莫过于此，家属的年龄反映人格的成熟，影响到解决处理后事的能力。
4. 其他支持系统。家属存在其他支持系统（如亲朋好友、各种社会活动宗教信仰、宠物等），能提供支持满足其需要，较易调整哀伤期。
5. 失去亲人后的生活改变。失去亲人后生活改变越大，越难调适，如中年丧夫，老年丧子。
（三）丧亲者的护理
1. 做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰。
2. 鼓励家属宣泄感情。死亡是逝者痛苦的结束，而对丧亲者而言，则是悲寂的开始，悲痛的情绪会达到一个高峰，必将影响丧亲者的身心健康和生存质量，护理人员应认真倾听其诉说，作全面评估，针对不同心理反应阶段制定护理措施。
3. 心理疏导、精神支持。提供有关知识，安慰家属面对现实，工作和生活是对亲人最好的悼念。
4. 尽力提供生活指导、建议。提供诸如经济问题、家庭组合、社会支持等使丧亲者感受人世间的情谊。
5. 丧亲者随访。临终关怀机构可通过书信、电话，访视等方式对死者家属进行追踪随访。
第三部分 案例
案例一
临终老人王大爷，男，75岁，企业退休人员。2018年10月在医院检查出消化道肿瘤疾病，经医院确认为食道癌晚期，并于2018年11月入住护理院。王大爷的配偶十年前已经中风，生活不能自理。王大爷育有一子，42岁，离异。
王大爷入住护理院，护理人员主要对其采用疼痛护理、心理护理以及生活护理相结合护理方式。对其关怀的目的主要是缓解老年人的不适症状，尤其是食道癌晚期的各种疼痛，吃饭下咽困难，不进行创伤性的积极抢救，不再人为增加老年人肉体上的痛苦，以提高他们的生存质量而非刻意延长生命。护理院安排2名护理人员轮流对其进行24小时无微不至的关怀护理。
护理人员每天为老年人进行口腔护理、洗脸、洗手、喂水、喂饭、喂药、打扫卫生，辅助老年人大小便及进行活动锻炼；每半小时为老年人翻一次身，每天为老年人热水洗脚一次，全身擦浴一次；随时洗换老年人内衣、内裤，后期更是出现便血症状，及时更衣物、床单，及时清理排泄物，保证床单的干燥，清洁，室内无异味；夜间护理员睡在病房内，如同照顾自己家人一样。护理期间，格外关注老年人的精神心理状况，经常了解老人的心理需要，鼓励老人讲出内心的焦虑与痛苦，认真傾听，采用语言和非语言性交流方法给予疏导，安慰和支援持。护理人员认真做好生活护理，满足其最基本的生理需要，减少痛苦，增加舒适，随时满足他们的生理观心理方面的需要。
重视对老人疼痛的护理，控制癌症晚期老人的疼痛，对食道癌晚期患者来说，身体的痛苦是无法承受的。后期在医生的指导下，帮助患者办理麻醉卡，根据老人的症状定给药方式、给药时间，以时间为基础仔细地平衡药物的剂量，医生计算好时间，在球痛出现之前对其使用了替啶这一镇痛药剂，最大限度地保持老人无球痛与清醒之间的平衡，控制疼痛，缓解症状、尽管病情的恶化无法控制，但可以做的是要使老人在没有痛苦、非常舒适，安静的状态下离开人间。
院长亲自对其进行了心理干预，其家中有刚拆迁的拆迁款，根据老人的愿望，院长三次前行进行协调，请银行工作人员上门，成功将其拆迁款转入其配偶名下。在老人临终时刻，护理人员对老人表达积极明确，温馨的尊重和关怀，护理人员和家属紧握着老人的手，不断和他说话，直到他离去。慢慢地消除老人的恐惧感，让他能最终平静、舒适、安详、有尊严、无痛苦地走完人生最后的阶段。王大爷逝世后，护理人员对其进行相应的尸体护理，协助家属处理身后事，其配偶因而感激并主动要求入住护理院。
案例二
李大爷于2010年入住护理院。他是一个乐观、快乐的人，热心帮助他人，把快乐带在身边的老人。大爷写得一手好字，也爱摆弄些乐器，平常教其他老人写写字，过年写写对联。他爱把生活里美好的人和事谱成曲唱给大家听，所以李大爷的人缘特别好，不管是老人还是工作人员都非常喜欢他。特别是管家小王，他和李大爷已经成为一对忘年交。有一天李大爷倒下了，大脑里有个肿瘤。两个儿子都从外地赶了回来，两人意见一致，全力抢救。老爷子好不容易从艰苦的岁月走过来，并把他们兄弟两抚养成人，这一路确实太辛苦了。虽说两人成家立业后经济上确实给予李大爷很大支持，可毕竟聚少离多。看到老父亲全身插满了管子，身体一天天消瘦下去，已经不能再说话，两个儿子心里也十分痛苦。
那天小王去医院看李大爷，大爷由于插管的原因，虽然昏迷着，但面目的表情显得痛苦。大爷知道了小王的到来，用无力的手用尽全身的力气握住小王的手，小王理解大爷的意思。以前李大爷常跟小王说，他这辈子是很知足的，也是幸福的，把两个儿子抚养成人，现在儿孙满堂，他没有遗憾，只是希望走时不要那么痛苦，他也愿意将遗体捐献出去，为社会做最后的贡献，他说困难时国家和社会帮助过他，做人要有感恩的心，可每次把这个想法跟儿子们商量，孩子都不爱听，久了也就不提了。现在大爷躺在床上想说已不能说出口了。小王把李大爷的两个儿子喊到一旁，将自己跟李大爷平时相处的点点滴滴分享给他们。两个儿子结合医生的诊治和大爷目前的情况，经过一番思想斗争，最终理解了父亲。在李大爷人生的最后一刻，孩子们怀着巨大的悲痛为他办理了遗体捐赠协议。小王帮助李大爷清洗了身子，穿上了新衣，大爷走得很安详。
第四部分 附表
附表1：临终关怀各个阶段的工作目标
附表2 尸体护理流程
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