康乃馨医养结合落地实践（缨束沙龙10期）

“缨束”是养老行业高端学习互助型社群，其理念为“合作共生、互助分享，学习进步”。“缨束”实行轮值群主制，定期开办主题沙龙。本期沙龙由轮值群主罗尧清先生发起分享。

罗尧清，笔名山珍，湖南新化人。从事记者、编辑职业8年。2011年开始转型做养老机构运营与管理。现任湖南康乃馨养老社区综合运营有限公司总经理兼康乃馨老年呵护中心院长。

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整理/关爱老人

来自 养老网

康乃馨医养结合落地实践

罗尧清

各位前辈，各位同仁，晚上好！今晚由我来班门弄斧，分享医养结合的落地实践。资历浅，没有理论体系，请各位多包涵，多赐教，多拍砖！

医养结合，很容易通过字面理解走进误区，很多人认为在养老机构办个诊所或者医院，在医院开设一些养老床位，就是医养结合。其实，远非那么简单。医养结合，到底怎么结合，现在还难有可以照搬和复制的模式，很多机构都是在探索中。我们通过四年的探索实践，走过很多弯路，碰过很多硬壁后，终于摸到一点点门道。

在医养结合中，医为辅，养为主，养是一个持续而长期的状态，医更多是相对短暂的应对性行为。养可以、也需要从医那里借鉴学习成熟的运营服务管理经验，又要根据养的自身特性，根据长者的个性和长期需求，推出能满足长者养老需求的多种服务。

医养结合为养老市场的开发搭建了互为依托的利益平台，开辟了一种全新的养老产业发展模式。养老护理服务、老年医疗服务等，可以形成显著的协同效应。

但在现实中，医养结合的落地并不容易。首先是政策壁垒。现行的医保体系，与养老体系对接不畅，可以说是目前医养结合的第一大障碍。

从当前的实际市场需求来看，高龄、慢病、失能、失智的长者对机构养老的需求最为明显，而这一群体同时对医疗服务有着巨大的需求。从服务品质的角度看，我们希望入住长者能在最近处获得医疗服务。但目前的医保政策要求我们医疗与养老必须在空间和时间上都严格加以区分，长者必须从养老床位离开，办理手续入住医院病房，才能进入医保支付体系，这对上述群体甚为不便，也增加机构运营的成本和风险；同时，托养在养老机构里的失能、失智、慢病且只需要护理和康复干预的长者，为了减轻负担入住医院，既增加医疗费用，又浪费医疗资源。因此，对上述群体的养老难题，需要由医养结合的机构来解决。

所以，要更大程度上实现医养结合，卫生、人社、民政等部门应将即有养老功能、又有医疗功能的医养结合养老机构定性为医护型养老院，或养老护理院，对医护型养老机构进行分类认定，并出台医护型养老院基本标准，明确科室设置、人员配置、设备配置和房屋要求等。

医护型养老院不同于医院和养老院，其主要服务于高龄、慢病、失能半失能、失智等需要介助、介护和康复干预的长者。医护型养老院内针对老年慢性病长者的特征，应设置包括全科、老年科、内科、中医科等科室，加重护理和康复等专业，纳入基本医疗保险范围，建立独立的支付体系。前期，可以采取定额试点的方式推进。

医护型养老院的医疗收费标准低于同类医院。床位费和生活费以及其他养老护理费应自行支付。这种医护型养老院，是医养结合的最佳切入点。目前全国还不多，苏州、青岛等地发展不错。具体到我供职的康乃馨，项目开始就定位为“养老+医疗+地产”的商业模式，先开设157张床位探索养老服务，接着开设二甲老年病医院。2012年1月，康乃馨医院由湘雅三医院全面托管，湘雅三医院派驻主要管理团队和专家，但不参与和干预医院的经营。

在此前提下，我们开辟了六条医养结合的实践路径：

1、专业健康评估，动态健康管理。

长者入住时，由护理专家、持证医生、社会工作者组成护理等级评估小组对其身心健康状况进行科学评估，并依据评估结果建立健康档案，进行动态跟踪管理。

2、适时监测体征，确保疾病预防。

康乃馨医院指派持证医生每天对入住呵护中心的长者进行查房，根据长者体征状况，以及季节、天气等变化，进行疾病提前预防和及时医治。

3、成立老年病科，开辟绿色通道。

康乃馨医院成立老年病科，重点收住入住呵护中心的长者，紧急情况下，一律先行救治。针对其他非老年病的长者和门诊长者，康乃馨医院开设绿色通道。

4、创建特色科室，全面服务长者。

在建立老年病科的基础上，康乃馨医院还加强康复科、疼痛科、高压氧治疗中心等一系列与老年病密切相关的科室建设，重点服务入住呵护中心的失能、失智长者。

5、心理医生辅导，专业心灵呵护。

康乃馨医院的心理医生与呵护中心的心理咨询师、社会工作者联合，对入住呵护中心的长者进行心理护理。

6、提升精神生活，实现晚年价值。

康乃馨除了提供良好的硬件设施和养老服务外，更专注于提升长者的精神生活品质，帮助长者实现晚年价值。

分享暂时告一段落。下面请各位前辈和同仁赐教！

【互动集萃】

聶梅-帆扬

医保可以适用于康乃馨医院？

罗尧清—养老服务运营

省市医保早已开通。因为我们前面的探索和坚持，2014年底，长沙市卫生局批准我们设立湖南省首家护理院，获批650张床位。护理院的医保定点试点政策，正在研制中。我们的规模、硬件、服务，目前在湖南是最好的。我负责的养老服务板块，三年实现微利，四年净利润率为9.25%。虽然不高，但来之不易。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

请问护理院的组织框架，业务范围，床护比例。

罗尧清—养老服务运营

集团分管副总领导下的院长负责制。已批准开设全科、中医科、内科等八个科室。床护比例现在还没有出来。要到7月底才开始运营，而且是逐步开放。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

护理院和康乃馨医院的本质区别是什么？

罗尧清—养老服务运营

护理院主要收住长期需要医疗辅助的慢性病、失能、半失能长者。医院逐步转型为综合性医院，拟申报三级资质。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

医院这边的收入如何？

罗尧清—养老服务运营

2014年营业收入5500万，2015年计划收入8000万；养老2014年收入847万，2015年计划收入1600万。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

护理院的主要负责人是医生还是护士？日常工作是医疗行为还是护理行为，需要医嘱吗？执行输液、注射等处置吗？

罗尧清—养老服务运营

医生、护士、护理员按相应比例配备。日常以护理为主。需要医嘱。输液、注射，大的检查和一切手术去医院。现在的主要负责人非医非护，但核心团队是医生和护士。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

个人感觉护理院和医院的界限还不是非常清晰，更像二级医院的感觉。当然这并不影响医养结合的主题。是我个人的关注点。

邵林沈阳～养老服务中心项目负责

护理院与有些医院设立的康复中心是否有相似呢？

罗尧清—养老服务运营

按护理院设立标准，我们已经有康乃馨医院，不可能再批护理院。护理院首先是医疗机构，然后才是养老机构，但其重心是养老，非医疗。护理院与康复中心同样是两回事，护理院必须设康复中心，但单一康复中心不可能是护理院。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

护理院中哪些项目可以申请医保支付呢？

罗尧清—养老服务运营

请查阅国家卫生部2011年发布的护理院建设标准。我们目前还没有申办下来。苏州等地都是定额，长沙应该也是定额。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

是啊，所以我才好奇。护理院是医疗系统。

罗尧清—养老服务运营

护理院是医养结合的最佳切合点。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

护理院重心是养老，那收不收其他年龄的长照患者。

罗尧清—养老服务运营

当然收。但有界限。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

哪些界限？如果收的话，病房安排方面有哪些考量，会划分区域吗？

罗尧清—养老服务运营

要达到一定护理级别，简单说就是失能，半失能，失智，慢病高龄长者。肯定要划区域，同样设立科室，只是相对医院的科室少。看看护理院建设标准就明白了。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

@罗尧清—养老服务运营 现在您那边住的老人哪一类的比较多？

罗尧清—养老服务运营

失能和失智。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

痴呆症这块是用药控制为主还是介护手段。

罗尧清—养老服务运营

二者兼具。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

医保审批的过程中，医保中心是单方面决策还是会请护理院一同参与探讨？

罗尧清—养老服务运营

政策研制中，目前还没得到准信。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

据您所知，苏州等地的定额大概是什么数目？

罗尧清—养老服务运营

好像是97元每天，青岛好像是120元每天。具体记不蛮准了！抱歉！

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

没有支付时限？长照持续医保支付？

罗尧清—养老服务运营

没有。只要符合收住条件。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

住1年支付1年，住5年支付5年？

罗尧清—养老服务运营

是的。一般按季度结算。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

护理院自主定价，医保超出部分自己负担？

罗尧清—养老服务运营

定价要看当地物价部门。超出部分肯定自己负担。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

从护理院和长照家庭的角度，包括我这个养老行业从业者的角度看，能获得医保支付都是非常好的事，但从大众角度看，还是有失公平，要知道，病人在医院诊治受医保限制，经常不能住到痊愈。医保资源还是不够充足的，还是应该呼吁专门的护理保险，专款专用。

罗尧清—养老服务运营

护理院的额度小。各种政策都有利弊。很多病无须住院。我不是专家，不多聊。我们为争取护理院，跑了三年。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

胜利在望，加油。

相久大-专病托养

你们做的挺好，很多经验不错，但这种医养结合太复杂了……至少普通养老院，无法复制。只是没有可复制性。

罗尧清—养老服务运营

我们的复合式社区小微型养护机构可以复制。

相久大-专病托养

期待社区小微机构分享。

罗尧清—养老服务运营

我偏激地认为，医养结合的最佳切合点是护理院。医养结合中，我片面地认为，也是我这四年的从业感受，应该养为主，医为辅。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

@罗尧清—养老服务运营 不偏激，很对。所谓“医养结合”不如立足“护养结合”，护理是养老院和医院之间的桥梁，做护理院更为实际，可是没有看到护理院和医院的区别，而且护理院应该由护理保险支付部分费用，而不是占用医保资源。这些在目前都没有看到方向。

罗尧清—养老服务运营

很多慢性疾病，甚至部分老年痴呆，护理比治疗更重要，关键是，我们国家护理保险没有起来，不像日本。日本介护长者，护理费由护理保险支付九成。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

是的，目前的现状是基于护理专业在国内的地位不高，不被重视的原因。

罗尧清—养老服务运营

养老护理与医疗护理还是有区别。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

区别是当然的，但是从职业地位讲关联更大，医疗护理的不被重视直接导致了养老护理更不被重视的现状。

罗尧清—养老服务运营

关键还是人才队伍没有建立起来。医疗护理更多停留在打针输液。生活护理由非专业人士做，自然品质也专业不起来。养老护理更凄惨，护理专业的毕业生，很少愿意进养老机构。

朱振蓉：私人健康管理

很多慢性疾病，甚至部分老年痴呆，护理是重要，可是护理比较被动，健康管理的介入可以主动地帮助病人缓解或者延迟疾病的发展进程。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

健康管理应该更前置一点，我们现在探讨的阶段已经偏后了，需要护理介入了。不管哪种护理，如果在国内有更多人了解和重视，换句话说，在行的人再多一点，就会提出“护养结合”概念了。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

我觉得日本的“介护”概念就很到位了。首先是保证老人的自立和尊严，再开始护理。这两个东西加一起才是养。身心两方面，心放在前面，身后面，谓之养老。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

我所说的护养结合就是介护的护，医疗护理是医院内行为。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

其实国内做医养结合的目的，在养老内的医疗费用的报销和医生是不是可以在养老院内执业。说来说去就是这个事情。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

本质！养老院开医院也是保险闹腾的。就是我前面说的为了自身生存的问题。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

有保险公司在开始“介护险”的试点，和打算延迟65岁的保险界限。

苏畅，沈阳仁爱畅晚养老照护有限公司

好消息。

聶梅-帆扬

保险公司的护理保险在海外是成熟的产品。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

正确的观念是“健康计划”。养老护理是健康计划里面的一部分。目前还是因为没有数据的支持，所以保险资金很犹豫，这个可以理解的。

聶梅-帆扬

问题是国家做不做全民的基本护理保险，像德国和日本那样。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

这个应该还不会。

相久大-专病托养

保险能有多大作用。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

解决费用负担的问题。和全民养老的参与问题，日本就是。

相久大-专病托养

立刻能解决？不是得上20年，才有用？

朱振蓉：私人健康管理

我在美国买了long term care保险。不能自理时，保险公司评估后90天才付费（根据买的级别）。个人认为买人寿险是对家人责任，买护理险是对自己负责。都需要。

聶梅-帆扬

日本是从40岁开始缴介护保险，社保一起收。

朱振蓉：私人健康管理

美国养老分三大部分：政府，公司，个人（退休金，保险，个人资产）。

相久大-专病托养

所以，有保险，也要20年后，才能用？

朱振蓉：私人健康管理

不用，合约生效后马上可以用。

聶梅-帆扬

保险公司的long care在满足一定条件下是不限年龄的。

朱振蓉：私人健康管理

年龄不限，但是保费差异大。要先评估，健康人买保险保费低。

聶梅-帆扬

国家的保障不够就需要自己准备。

朱振蓉：私人健康管理

自己准备越多越踏实。哪里都一样，资金不足，退休金领取推迟。以前美国65岁退休，现在根据出生年龄，鼓励70退休。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

罗总的医养结合，我觉得是开拓模式，因地制宜很棒。

罗尧清—养老服务运营

说实话，我对我们在推行的“复合式社区小微型护养机构”模式更有信心，今年的重心在这一块。大型综合体，从我个人的角度，目前不看好。

张忠善德老年公寓院长

小规模多功能，规模小投资少，经营灵活。目前在日本这个模式增长也很迅猛。

聶梅-帆扬

小规模多功能，还可以成为在家养老的服务中心。

相久大-专病托养

小微很难，赔钱。不是个人和私企能做的。国家做，合适。

周加乐太平庄养老中心清心居院长

小的需要大的扶持。圆心到点再到线，然后成面，先要把圆心做出来。北京的居家模式就是政府布点建圆，其他人进来牵线。

相久大-专病托养

那就可以。未来一定是小规模的，占领养老市场（小于100张床位，30-50可能，最合适）。大规模的只能存在大城市，更多是小规模。

罗尧清—养老服务运营

我的实践，印证相老师的理论，50-60张床最好配人力。

张忠善德老年公寓院长

不管在哪里，规模太大的都其实不符合人性化，居家化的理念。那是从管理者，从其他人的角度，都不是从当事人本人的角度。

相久大-专病托养

是的。但是对于特殊人群，可以集中收住。这个人群也很多，类似精神病和聋哑学校。

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